מצב רפואי קודם הוא בעיה רפואית שאובחנה אצל המבוטח לפני שהצטרף לביטוח, בעקבות מחלה או תאונה. פוליסות ביטוח רפואי מסייגות בגללו את הכיסוי, אבל ההחרגה מוגבלת: החרגה כללית בגלל מצב רפואי קודם תקפה עד שנה מתחילת הביטוח למבוטח שגילו מתחת ל-65, ועד חצי שנה למבוטח בן 65 ומעלה. החרגה של מצב רפואי מסוים, שפורט בדף פרטי הביטוח, תקפה לתקופה שנרשמה לצידו.
פוליסת ביטוח היא חוזה בין שני צדדים, המבטח והמבוטח (מכאן, אגב, נובע המונח צד שלישי, המוכר בתחום הביטוח). כמו כל חוזה, הפוליסה כוללת סעיפים רבים שמגדירים באופן רחב וברור ככל האפשר מה כלול בכיסוי ומה לא: אילו סיכונים חברת הביטוח לוקחת על עצמה, ואילו אינה מוכנה לקחת על עצמה.
לשם המחשה, בביטוח רכב מקיף חברת הביטוח לוקחת על עצמה את הסיכון לנזק לרכב כתוצאה מתאונה, פריצה או אירוע אחר, אבל במפורש לא כל נזק ובכל הנסיבות:
בתחומי הביטוח הרפואי לסוגיו, הדברים פחות חדים וברורים. אמנם הפוליסות הרלוונטיות (ביטוח בריאות, ביטוח חיים, ביטוח סיעודי, ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח תאונות אישיות וכד') הן מפורטות, אך ריבוי האפשרויות והניואנסים בכל הקשור לבעיות רפואיות אינו מאפשר לכלול הכל בפוליסה, ודאי שלא באופן חד וברור.
לכן התחום הרפואי הוא זה שיש לו נוכחות בולטת, אם לא מוחצת, במרחב המשפטי שבו מתבררות מחלוקות בנושאי ביטוח ותביעות ביטוח.
אחד הכלים שבאמצעותם פוליסת ביטוח רפואי מסייגת את הכיסוי הוא התייחסות למצב רפואי קודם או מצב רפואי קיים.
המשמעות באופן הפשוט ביותר: אדם עם בעיות לב לא יוכל לרכוש כיסוי רפואי פרטי לסיכוני מחלות לב, או שיצטרך לשלם על הכיסוי סכומים גבוהים במיוחד. כפי שכתבנו בעבר, אי גילוי של בעיות רפואיות בעת רכישת הביטוח עלול לגרום לסירוב לתביעה, ובמקרים מסוימים אף להיחשב תרמית ביטוח.
תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004, מגבילות את כוחה של ההחרגה:
התקנות אינן חלות על ביטוח נוסעים לחו"ל ועל ביטוח עובדים זרים.
תקופת אכשרה היא פרק זמן מתחילת הביטוח, שמשכו והכיסויים שהוא חל עליהם נקבעים בפוליסה, שבמהלכו מקרה ביטוח אינו מזכה בתגמולים גם כשאין לו קשר למצב רפואי קודם. החרגה בגלל מצב רפואי קודם, לעומת זאת, נוגעת למקרה ביטוח שמצב רפואי קודם היה גורם ממשי לו. כדאי לבדוק בפוליסה את שני הסעיפים בנפרד.
לעתים המצב הרפואי הקודם אינו ידוע למבוטח בעת רכישת הביטוח. למשל, כשאדם אינו יודע שבגופו מתפתחת מחלה, ולכן אינו יכול, כמובן, לדווח עליה בהצהרת הבריאות הנדרשת לפני רכישת הביטוח.
למרבה הצער מדובר במקרים נפוצים, ועולם הביטוח מתייחס אליהם באמצעות ההגדרה "מחלה מקננת", שבחלק מהמקרים מזכה את המבוטח בתגמולי הביטוח, למרות שבפועל רכש את הביטוח כשכבר היה חולה.
גם כאן, למרות שנראה כי הכל ברור וחד, יש אינסוף ניואנסים. בבית משפט השלום בחיפה נדון מקרה של מבוטחת שלא נדרשה להצהרת בריאות בעת הצירוף לביטוח קבוצתי במקום העבודה. בסמוך לרכישת הביטוח אובחנה אצל המבוטחת מחלת סרטן, שגרמה לאובדן כושר עבודה.
במקרה זה ההגדרה של "מחלה מקננת" לא תפסה, משום שאבחון המחלה אמנם התרחש אחרי מועד רכישת הביטוח, אך סימני המחלה החלו עוד קודם לכן. למעשה, מועד האבחון היה תוצאה של דחיית הבדיקות הרפואיות שנדרשו לנוכח הסימנים והתסמינים אצל המבוטחת. בית המשפט הגיע למסקנה כי המבוטחת ידעה שהיא חולה מאוד, אך עדיין לא ידעה במדויק במה היא חולה.
גם הפטור מהצהרת בריאות, שלכאורה היה אמור לפעול לטובת המבוטחת, לא תפס, משום שבפוליסה נכתב במפורש, במדויק ואף באופן בולט בתחילת הפוליסה, כי קיימת החרגה לגבי מצב רפואי קודם. פוליסת ביטוח היא חוזה, ותנאי החוזה מחייבים, שאם לא כן כל עולם הביטוח לא יוכל למעשה להתקיים. השופט אף הרחיב ואמר כי הפטור מהצהרת בריאות טומן בחובו סיכון לשני הצדדים.
בעת רכישת ביטוח רפואי מכל סוג שהוא, על המבוטח לדעת את מצבו הבריאותי לאשורו, כדי להבטיח לעצמו שהשקעתו בביטוח אכן תספק לו מעטפת הגנה רפואית מתאימה בעת הצורך.
נסיבות רפואיות שאובחנו אצל המבוטח לפני שהצטרף לביטוח, בעקבות מחלה או תאונה, באבחנה רפואית מתועדת או בתהליך אבחון מתועד בששת החודשים שלפני ההצטרפות.
החרגה כללית תקפה עד שנה מתחילת הביטוח למבוטח מתחת לגיל 65, ועד חצי שנה למבוטח בן 65 ומעלה. החרגה של מצב מסוים שפורט בדף פרטי הביטוח תקפה לתקופה שנרשמה לצידו.
רק אם חברת הביטוח החריגה את המצב הזה במפורש בדף פרטי הביטוח. אם לא עשתה זאת, ההחרגה הכללית בגלל מצב רפואי קודם אינה תקפה.
לא בהכרח. במקרה שנדון בבית משפט השלום בחיפה, המבוטחת הצטרפה לביטוח קבוצתי בלי הצהרת בריאות, אבל הפוליסה כללה במפורש החרגה של מצב רפואי קודם, וההחרגה חלה.
חברת הביטוח דחתה תביעה בגלל מצב רפואי קודם? קראו את המדריך לערעור על דחיית תביעת ביטוח ואת העמוד על תביעות ביטוחי בריאות. לייעוץ ראשוני השאירו פרטים בטופס שבעמוד או התקשרו 073-7282131.